formulir pmdk
17.56 | Author: DID YOU KNOW??

Mohon diisi dengan huruf Balok

Formulir Pendaftaran PMDK Berprestasi

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya (PENS)

Tahun Ajaran 2010/2011

Nama Siswa : ...................................................................................................................

Jurusan : ...................................................................................................................

Nama SMA/SMK/MA : ....................................................................................................................

Alamat Sekolah : ....................................................................................................................

Alamat Rumah (lengkap) : ...................................................................................................................

Nomor Telepon (jika ada): ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi di PENS

Cantumkan kode program studi seperti daftar kode program studi di bawah )*:

1.

2.

3.

)* Isian di atas berdasarkan prioritas pilihan

Daftar Kode Program Studi di PENS:

Kode

Program Studi

Kode

Program Studi

05001

D4 – Teknik Elektronika

05005

D3 – Teknik Elektronika

05002

D4 – Teknik Telekomunikasi

05006

D3 – Teknik Telekomunikasi

05003

D4 – Teknik Elektro-Industri

05007

D3 – Teknik Elektro-Industri

05004

D4 – Teknik Informatika

05008

D3 – Teknik Informatika

05009

D4 – Teknik Mekatronika

05011

D3 – Teknologi Multimedia -

Broadcasting

05010

D4 – Teknik Komputer

Tabel Nilai Rapor Siswa:

Cantumkan rangking/peringkat kelas, jumlah siswa perkelas dan jumlah siswa perangkatan serta nilai mata pelajaran sesuai dengan rapor terlampir:

Semester

Rangking/ Peringkat

Jumlah siswa

per kelas

Rata-rata nilai rapor

Matematika*)

Fisika*)

Bahasa Inggris*)

1

2

3

4

5

*) diisi jika ada

Tabel Prestasi Siswa:

Cantumkan sesuai dengan sertifikat terlampir:

No.

Nama Kegiatan

Tempat,Waktu dan Penyelenggara

Prestasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Lampiran:

1. Copy Raport Kelas I, II, III (telah dilegalisir)

Ada

tidak ada

2. Copy Kartu Susunan Keluarga

Ada

tidak ada

3. Keterangan Penghasilan Orang Tua

Ada

tidak ada

4. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran

Ada

tidak ada

5. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah

Ada

tidak ada

6. Copy Sertifikat dan Penghargaan

Ada

tidak ada

Semua surat di atas harus ditunjukkan aslinya saat Daftar Ulang

Pernyataan:

Saya menyatakan bahwa pengisian data tersebut di atas adalah benar dan dilakukan dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak lain.

................................., ........-..................- 2010

(....................................)

Tanda tangan & nama terang

Jika kemudian peserta tidak lulus dalam UNAS maka dinyatakan GUGUR dalam proses seleksi

|
This entry was posted on 17.56 and is filed under . You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.

0 komentar:

NASEHAT UNTUK PARA PEMUDA