NOHARA SAINS

Mohon diisi dengan huruf Balok

Formulir Pendaftaran PMDK Berprestasi

Politeknik Elektronika Negeri Surabaya (PENS)

Tahun Ajaran 2010/2011

Nama Siswa : ...................................................................................................................

Jurusan : ...................................................................................................................

Nama SMA/SMK/MA : ....................................................................................................................

Alamat Sekolah : ....................................................................................................................

Alamat Rumah (lengkap) : ...................................................................................................................

Nomor Telepon (jika ada): ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi di PENS

Cantumkan kode program studi seperti daftar kode program studi di bawah )*:

1.
2.
3.

)* Isian di atas berdasarkan prioritas pilihan

Daftar Kode Program Studi di PENS:

Kode	Program Studi	Kode	Program Studi
05001	D4 – Teknik Elektronika	05005	D3 – Teknik Elektronika
05002	D4 – Teknik Telekomunikasi	05006	D3 – Teknik Telekomunikasi
05003	D4 – Teknik Elektro-Industri	05007	D3 – Teknik Elektro-Industri
05004	D4 – Teknik Informatika	05008	D3 – Teknik Informatika
05009	D4 – Teknik Mekatronika	05011	D3 – Teknologi Multimedia - Broadcasting
05010	D4 – Teknik Komputer

Tabel Nilai Rapor Siswa:

Cantumkan rangking/peringkat kelas, jumlah siswa perkelas dan jumlah siswa perangkatan serta nilai mata pelajaran sesuai dengan rapor terlampir:

Semester	Rangking/ Peringkat	Jumlah siswa per kelas	Rata-rata nilai rapor	Matematika*)	Fisika*)	Bahasa Inggris*)
1
2
3
4
5

*) diisi jika ada

Tabel Prestasi Siswa:

Cantumkan sesuai dengan sertifikat terlampir:

No.	Nama Kegiatan	Tempat,Waktu dan Penyelenggara	Prestasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Lampiran:

1. Copy Raport Kelas I, II, III (telah dilegalisir)		Ada		tidak ada
2. Copy Kartu Susunan Keluarga		Ada		tidak ada
3. Keterangan Penghasilan Orang Tua		Ada		tidak ada
4. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran		Ada		tidak ada
5. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah		Ada		tidak ada
6. Copy Sertifikat dan Penghargaan		Ada		tidak ada

Semua surat di atas harus ditunjukkan aslinya saat Daftar Ulang

Pernyataan:

Saya menyatakan bahwa pengisian data tersebut di atas adalah benar dan dilakukan dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak lain.

................................., ........-..................- 2010

(....................................)

Tanda tangan & nama terang

	Jika kemudian peserta tidak lulus dalam UNAS maka dinyatakan GUGUR dalam proses seleksi